危急值报告管理制度

 

 

为进一步落实《医疗质量管理办法》（原国家卫生计生委2016年第10号令），以及《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）要求，加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，为早期处置高危疾病，争取抢救时间，提高医疗质量，保障医疗安全，结合医院临床工作实际，特制订本制度。

一、“危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到信息，后迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、医技科室工作人员在检查、检验中发现危急值时，应第一时间进行双人核对，夜间或紧急情况下可单人双次核对。首先确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作流程是否正确；核对检验标本和申请单是否吻合，检验项目质控、定标、试剂是否正常。对需要立刻重复检查、检验的项目，应及时复检并核对。

三、医技科室在确认各个环节无误后，已最快的通信方式，电话立即通知临床科室，并同时通过信息系统发送危急值报告在医师和护士工作站界面进行提醒告知。电话通知时要求接听人复述结果，以免发生差错，同时医技科室保存所有危急值资料。

四、医技科室将危急值通知相关临床科室后，按照“谁报告谁记录”的原则，报告人准确将危急值患者的姓名、科室、住院号（或门诊号、体检号）、收样时间、检查结果、检验结果、报告人姓名、报告时间、接收报告科室、接收人姓名、接听报告时间等信息记录在《危急值报告登记本》上。

五、临床科室接收人员在接到医技科室电话通知的危急值报告即工作站发送的危急值提醒后，护士接收后立即报告主管医师或值班医师，主管医师或值班医师接到危急值报告后，及时查看患者，如果认为危急值结果与患者病情不相符，应与医技科室报告人共同查找原因，必要时可以重新进行检查、检验；如果危急值结果与患者病情相符，应遵循急危重患者抢救流程，立即采取相应的处理措施，必要时报告上级医师或科主任。

六、危急值的处理过程，应在处理后6小时内书写专项病程记录。对于经诊查评估后不需要立即处置的危急值，应在日常病程记录中记录并说明；患者当日多个不需要立即处置的危急值信息可合并记录。危急值患者处理后应适时复查危急值。

七、对同一项目的危急值，在处置后复查结果仍为危急值，但结果显示患者病情正在好转时，可不重复书写专项病程记录，应书写日常病程记录；如果结果显示患者病情继续恶化时，仍需书写专项病程记录。

八、各临床科室在POCT（床旁快速检测）中发现危急值时，应及时进行复查和核对，确认无误后及时通知主管医师或值班医师处理并记录。

九、外送检查项目或检验标本时，应在外送检查检验单上留存危急值阈值、联系人姓名、联系电话、责任科室等信息。一旦发现危急值，确保及时反馈给相关科室。相关科室接到外送危急值报告后，按院内危急值处置流程进行管理。

十、临床、医技科室要认真学习危急值报告制度，人人掌握危急值报告项目、范围和报告流程。科室质控员负责本科室危急值报告制度实施情况的督导检查，及时整改存在问题，确保制度落实到位。

十一、医务科、护理部负责对本制度的执行情况进行督导检查，对存在的问题，提出持续改进措施，定期在质量安全例会上进行通报，发现违规人员纳入绩效考核，由此发生的医疗差错或引发的医疗纠纷，按相关规定处理，影响职称晋升等成绩评定。

附件：1.住院危急值处理流程

      2.门诊危急值处理流程

3.医技科室危急值项目表

4.危急值报告记录本（医技科室）样本

5.危急值接获登记本（临床科室）样本

 

 

附1：住院“危急值”处理流程

附2：门急诊“危急值”处理流程

附1：住院“危急值”处理流程

附2：门急诊“危急值”处理流程

危急值报告处理流程

1、医技科室发现危急值后要复核，电话通知同时通过医院信息系统发送危急值报告在医生/护士工作站界面进行预警，报告危急值内容并短信通知主管医师，如超过10分钟后主管医师/值班医师在平台系统未接收，系统将短信通知到患者所在科室的上级医师，20分钟后仍未接收，将短信通知到医务科负责人，请临床医护人员及时做出相应的处理。

2、主管医师/值班医师和护士在接到危急值报告电话或警示框后，必须输入账号密码，点击接收方可退出弹框提醒，同时系统自动生成危急值病程记录模版，主管医师或值班医师接到报告后，立即对患者采取相应的诊治措施，必要时报告上级医师，并于6小时内完成危急值处置病程记录。

3、如认为该结果与患者的临床表现不相符或标本的采集有问题，应进行复查，如经诊察评估无需处置，可不重复书写专项病程记录，在日常病程记录中写明原因。

4、门诊的危急值报告处理流程：医技科室发现危急值，可当面告知患者及家属结果，同时电话通知及通过医院信息系统发送危急值报告在门诊医生工作站界面发出预警，通知门诊医生，门诊医生应通知病人或家属及时就诊并采取诊治措施；危急值30分钟内未接收医技科室需再次通知主管医师并将短信通知医务科负责人。一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科或总值班报告，医生需将诊治措施记录在门诊病历中。

附3：医技科室 “危急值”项目表

• 检验科“危急值”项目表

序号	项目	报告界限
1	白细胞计数	≤1.0×109/L或≥30×109/L
2	血红蛋白计数	≤40g/L或≥200g/L
3	血小板计数	≤40×109/L或≥1000×109/L
4	凝血酶原时间	≥30s
5	部分活化凝血活酶时间	≥120s
6	钾	≤2.5mmol/L或≥6.5mmol/L
7	钠	≤120mmol/L或≥160mmol/L
8	氯	≤90mmol/L或≥120mmol/L
9	钙	≤1.75mmol/L或≥3.5mmol/L
10	血糖	≤2.1mmol/L或≥28mmol/L
11	尿素	≥15mmol/L
12	肌酐	≤27umol/L或≥707umol/L
13	肌钙蛋白I（cTnI）	≥0.5μg/L
14	PH（动脉血）	≤7.2或≥7.6
15	pCO2（动脉血）	≤20mmHg或≥70mmHg
16	pO2（动脉血）	≤45mmHg
17	血糖（动脉血）	＜2.2mmol/L或＞25mmol/L
18	钾（动脉血）	＜2.8mmol/L或＞6.2mmol/L
19	钠（动脉血）	＜120mmol/L或＞160mmol/L
20	钙（动脉血）	＜0.78mmol/L或＞1.58mmol/L
21	HCO3-	＜10 mmol/L或＞40mmol/L
22	CO2(血清)	＜10 mmol/L或＞40mmol/L
23	总胆红素	>308umol/L
24	肌酸激酶同工酶	>75 U/L
25	谷丙转氨酶	>300 U/L
26	血培养（血液、骨髓）	阳性
27	脑脊液培养	阳性

注：依据《检验危急值在急危重病临床应用的专家共识（成人）》和我院实际情况，制定本院危急值报告项目

二、心电检查“危急值”项目表：

（一）疑似急性冠状动脉综合征

1.首次发现疑似急性心肌梗死的心电图改变。

2.首次发现疑似各种急性心肌缺血的心电图改变。

3.再发急性心肌梗死的心电图改变（注意与以往心电图及临床病史比较）。

（二）严重快速性心律失常

1.心室扑动、心室颤动。

2.室性心动过速心室率≥150bpm，持续时间≥30s 或持续时间不足30s 伴血流动力学障碍。

3.尖端扭转型室性心动过速，多形性室性心动过速，双向性室性心动过速。

4.各种类型室上性心动过速心室率≥200bpm。

5.心房颤动伴心室预激最短RR间期≤250ms。

（三）严重缓慢性心律失常

1.严重心动过缓、高度及三度房室阻滞，平均心室率≤35bpm。

2.长RR间期伴症状≥3.0s；无症状≥5.0s。

（四）其它

1.提示严重低钾血症心电图表现[QT（U）显著延长、出现快速性心律失常，并结合临床实验室检查]。

2.提示严重高钾血症的心电图表现（窦室传导，并结合临床实验室检查）。

3.疑似急性肺栓塞心电图表现（并结合临床及相关检查）。

4.QT 间期延长：QTc≥550ms。

5.显性T波电交替。

6.Ron T 型室性早搏。

（五）平板运动试验、心肺运动试验、直立倾斜试验特殊“危急值”报告范围

运动试验中、后出现严重心肌缺血损伤（在运动前心电图基础上ST段压低≥2mV或抬高≥2mV，且伴有严重血流动力学障碍或持续至运动终止后8分钟仍未恢复者）；直立倾斜试验出现严重心动过缓、高度及三度房室阻滞，平均心室率≤35bpm，或伴有严重血流动力学障碍，放平倾斜床后10分钟仍未恢复者。

注：依据《心电图危急值2017中国专家共识》和我院实际情况，制定本院危急值报告项目

三、医学影像检查“危急值”项目表：

（一）中枢神经系统：

1.严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

2.硬膜下/外血肿急性期；

3.脑疝、急性脑积水；

4.颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

5.脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。

（二）脊柱、脊髓疾病：

1.X线检查诊断为脊柱骨折；

2.脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

（三）呼吸系统：

1.气管、支气管异物；

2.液气胸，尤其是张力性气胸；

3.肺栓塞、肺梗死。

（四）循环系统：

1.心包填塞、纵隔摆动；

2.急性主动脉夹层、主动脉瘤。

（五）消化系统：

1.急性食道异物；

2.消化道穿孔、急性肠梗阻、肠扭转

3.急性胆道梗阻、急性化脓性胆囊炎、阑尾炎合并穿孔

4.急性出血坏死性胰腺炎；

5.肝脾胰肾等腹腔脏器出血。

（六）颌面五官急症：

1.眼眶内异物；

2.眼眶及内容物破裂、骨折；

3.颌面部、颅底骨折。

 四、超声影像检查“危急值”项目表：

1.外伤合并腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血；

2.急性化脓性胆囊炎并穿孔；

3.急性坏死性胰腺炎；

4.异位妊娠、黄体破裂、肿瘤破裂等伴腹腔大量积液；

5.疑似子宫破裂；

6.可疑脐带脱垂；

7.可疑胎盘早剥，结合不明原因严重腹痛等相应症状，且患者出现面色苍白，出汗等休克症状；

8.胎儿持续性心动过缓（＜90次/分）或过速（＞220次/分），伴有心力衰竭声像图改变（如心胸比例增大，房室瓣大量反流，心功能减低，多浆膜腔积液）和血流动力学指标改变（如脐动脉舒张期血流消失或反向，静脉导管α波消失或反向）；

9.大面积急性心肌梗死；

10.大量心包积液；

11.心脏扩大合并急性心力衰竭；

12.首次发现的左心功能减退（LVEF＜45%）；

13.室间隔穿孔；

14.心脏游离血栓；

15.严重心率失常（心室率≥200bpm、心室率≤35bpm等）；

16.心脏破裂；

17.急性上、下肢动脉栓塞，急性颈动脉栓塞；

18.大血管异常，动脉瘤、夹层等；

19.其他可能危及生命的超声所见。

五、内窥镜检查“危急值”项目表：

 1.致命性食道异物；

2.消化道穿孔；

 3.消化道大出血；

4.急性肠梗阻；

 5.消化道恶性肿瘤。

• 病理科检查“危急值”项目表：

1.病理检查结果为临床医师未能估计到的恶性病变。

2.恶性肿瘤出现切缘阳性。

3.常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。

4.送检标本与送检单不符。

5.快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。

6.对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。

7.内镜活检、局部小手术取材临床送检诊断未怀疑恶性肿瘤而病理诊断可直接明确诊断恶性、原位癌的病例。

8.送检标本临床诊断肿瘤,而初步病理观察良恶性需进一步做免疫组化染色以区分肿瘤良恶性、分类、分型、分级的病例。

9.在首次病理诊断报告发出后，经重新取材、免疫组化、科内病理讨论后需重新修改病理报告和上级医院会诊与原诊断不符的病例。

七、其它：

 1、医技科室认为需紧急报告的一切事项。

 2、传染病疫情报告按原规定执行（另外、HIV-Ab和梅毒RPR阳性也应及时告诉医师）。

 

 

附件4：危急值报告记录本（医技科室）样本

 

 

安阳市第六人民医院

危急值接获登记本

（医技科室）

 

 

科     室：

使用时间：   年    月     日

附件5：危急值接获登记本（临床科室）样本

安阳市第六人民医院

危急值接获登记本

（临床科室）

 

 

科     室：

使用时间：   年    月    日